飯山市文化交流館附属設備使用申請書

年　　月　　日　

　飯山市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　
使用責任者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　 電　話　　　　　　　　　

文化交流館の附属設備を使用したいので、次のとおり申請します。
使用目的		
使用施設		

内容	使用日	開始時間	終了時間	附属設備使用料	
舞台設備	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
照明設備	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
音響設備	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
その他	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
	年　　月　　日	　　　　：　	　　　　：　	※　　　　　　　円	
計	※　　　　　　　円	
（備考）　１　使用開始時間と使用終了時間には、搬入、準備、片付け等の時間を含みます。
２　使用する附属設備名及び数量、使用時間の一覧を作成し、申請書と併せて提出してください。